2023年11月8日8时50分，云霄县陈岱镇辖区******有限公司施工队工人黄*明（男，壮族，42岁，身份证住址：广西**县**乡，身份证号码：452726********78）在厂房建设安装彩钢板打注玻璃胶时从高处坠落受伤死亡。

接到事故报告后，县120急救中心、县公安局法医、陈岱镇派出所、陈岱镇人民政府等人员立即到达事故现场救援。10时50分，县应急管理局接到陈岱镇人民政府报告，立即赶赴工地事故现场勘查，督导开展事故善后有关工作。

为查明问题、总结经验、汲取教训，经云霄县人民政府批准， 成立******有限公司“2023.11.8”高处坠落死亡事故调查处理组（以下简称“调查组”），调查组由县安办主任、应急局局长罗坤辉任组长，成员由县政府办、纪委监委、应急局、公安局、住建局、人社局、总工会等部门抽调工作人员组成。

调查组坚持依法依规、实事求是、科学严谨、全面客观的原则，通过现场勘查、调阅资料、问询谈话、调查取证、讨论分析等方式，复盘事故发生过程，调查有关地方党委政府和相关部门单位履职情况，认定事件性质，总结分析经验教训，提出改进工作的措施建议。

调查认定，******有限公司“2023.11.8”高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故有关单位基本情况

（一）建设业主单位：******有限公司，成立于2012年11月8日（原名称云霄******有限公司，2021年8月23日变更为******有限公司），地址：云霄县陈岱镇**村，统一信用代码：9135062205******，法定代表人：冯*平，经营范围为:一般项目：五金产品制造；五金产品批发；五金产品研发；五金产品零售；机械设备销售；机械零件、零部件加工；机械零件、零部件销售；通用设备制造（不含特种设备制造）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）   

1.******有限公司新建厂房项目名称：**不锈钢五金生产项目-1#厂房、围墙等室外配套工程；建筑工程施工许可证，发证日期：2022年8月11日，编号：350622202208110101。

2.2022年8月15日，******有限公司和福建******有限公司签订“**不锈钢五金生产项目-1#厂房、围墙等室外配套工程”的施工合同。

3.******有限公司聘用林*（工程师）为**不锈钢五金生产项目-1#厂房、围墙等室外配套工程的工程项目负责人。

（二）施工承包单位：福建******有限公司，成立于2018年3月15日，注册地址：福建省云霄县东厦镇，现在办公地址：云霄县**广场，统一社会信用代码：91350602******，法定代表人是方*，经营范围:房屋建筑工程、水利水电工程、电力工程、市政公用工程、建筑防水工程、通信工程、公路桥梁工程、园林绿化工程、园林古建筑工程、港口与航道工程、隧道工程、送变电工程、钢结构工程、地基基础工程、城市及道路照明工程、公路工程、土石方工程、消防设施工程、建筑智能化工程、机电安装工程、建筑幕墙工程、装修装饰工程、体育场地设施工程、防腐保温工程、地质灾害治理工程、环保工程、管道工程、环卫设施工程的设计与施工（凭资质证书开展经营活动）；工程造价咨询；工程监理；工程招标代理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）  

1.建筑业企业资质证书,证书编号：D335******，有效期：2021年8月21日至2023年6月21日，资质类别及等级：公路工程施工总承包三级，水利水电工程总承包三级，钢结构工程专业承包三级，市政公用工程施工总承包三级，建筑装饰装修工程专业承包三级，建筑工程总承包三级。发证单位：漳州市住房和城乡建设局。

2.安全生产许可证，编号：(闽)JZ安许证字[2018]******,有效期：2021年7月30日至2024年7月29日，许可范围：建筑施工，发证单位：福建省住房和城乡建设厅。

3.福建******有限公司驻**不锈钢五金生产项目-1#厂房、围墙等室外配套工程项目部基本情况：

（1）项目负责人林*，男，汉族，本科文化，现年：38岁，家住：福建省东山县，身份证号：350626******13；国家二级建造师资质，注册编号：闽2352020******，注册专业：建筑工程（2022-7-7至2025-7-6）；建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书，岗位名称：项目负责人，证书编号：闽建安B（2021）133******。

（2）项目业务主管：陈*翼，汉族，男，现年：51岁，大专文化，福建******有限公司驻**不锈钢五金生产项目-1#厂房、围墙等室外配套工程，任施工项目部主管，家住：福建省云霄县陈岱镇，身份证号：350622******58。

（3）项目专职安全员：方*玲，女，汉族，大专文化，现年：31岁，家住：福建省云霄县云陵镇，身份证号：350622******43。福建******有限公司驻**不锈钢五金生产项目-1#厂房、围墙等室外配套工程的专职安全员。建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员证书，编号：闽建安C3（2019）623******，有效期：至2025年6月23日。

（三）死者基本情况：黄*明，男，壮族，42岁，身份证住址：广西天峨县**乡**村，身份证号码：452726******78。黄*明系福建******有限公司雇佣的工人，2023年5月30日入职岗前培训，工作至2023年8月份，建设工地因建筑材料不足停工离开，2023年9月26日再次来工地上班，从事彩钢板安装施工。

（四）行业主管及属地监管情况：建筑施工安全监管单位为云霄县住房和城乡建设局；属地监管乡镇：云霄县陈岱镇人民政府。

二、事故发生经过

（一）事故经过：2023年11月8日上午7点多，根据工程工作安排，黄*明与韦*忠一起继续对**不锈钢五金生产项目-1#厂房、围墙等室外配套工程的新建厂房进行彩钢板的安装，当天任务是安装厂房几个门上方的雨棚，两人先对厂房西面门上方的雨棚安装彩钢板。他们穿戴好安全带及安全帽开始工作，两人配合用绳子将彩钢板拉上去搭钉在钢骨架上。雨棚安装彩钢板后，形成长度7.5米，宽度1.7米，高度距离下方地面6米，雨棚边缘距离下方厂房排水沟底6.8米。随后他们进行打注玻璃胶工序，黄*明负责往雨棚彩钢板缝打注玻璃胶，韦*忠负责给打注的玻璃胶抹平修边。施工到雨棚边缘时，他们安全带绳子不能挂扣到厂房施工开口处的墙体横梁上，两人便脱扣安全带作业。2023年11月8日8时50分左右，在雨棚内侧作业的韦*忠听到东西掉落的响声，回头看不到在雨棚南面打注玻璃胶的黄*明，就走过去往下看，发现黄*明掉落到雨棚下方的排水沟处，韦*忠立即来到黄*明身旁叫喊他，黄*明头部受伤流血处于昏迷状态。

三、事故应急处置及评估情况

（一）相关部门接出警情况

云霄县120急救中心于2023年11月8日9时2分接到求救电话出车，9点29分到达事故现场，对伤者黄*明进行抢救，9时55分宣布已无生命体征；

2023年11月8日9时42分左右，云霄县公安局110指挥中心接到事故报警后，指派陈岱镇派出所出警；9时52分许，陈岱镇派出所干警到达事故现场；10时10分许，云霄县公安局治安大队、刑事侦查大队到达事故现场，公安法医对黄*明进行初步尸检及现场进行勘验，经查，死者系高空坠落死亡，排除他杀可能。

2023年11月8日10时20分左右，陈岱镇人民政府接到陈岱镇派出所事故报告，派出工作人员到达事故现场。

2023年11月8日10时50分，云霄县应急局接陈岱镇人民政府事故报告，立即组织工作人员赶赴事故现场，对事故现场进行勘查，并调查询问现场目击者，初步认定为生产安全事故。2023年11月8日12时38分，向市安委办、县委办、政府办、县纪委监委进行事故快报。

施工单位福建******有限公司，2023年11月8日高处坠落死亡事故发生后，未及时向政府有关部门报告事故情况，存在迟报行为。

这起事故参与处置的相关部门接出警及时、处置妥当、程序合法、原因认定和法律法规应用准确，未发现有失职、渎职行为。

（二）善后处置情况

事故发生后，事故相关单位积极主动安抚死者家属，2023年11月9日，陈*翼代表福建******有限公司与死者黄*明家属签定死亡赔偿《调解协议书》，共支付给黄*明家属各项赔偿金共计人民币100万元整。死者黄*明的尸体于2023年11月11日火化，死者家属情绪稳定。

（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故造成1人死亡，死者黄*明，男，壮族，42岁，身份证住址：广西天峨县**乡**村，身份证号码：452726******78，黄*明系福建******有限公司雇佣工人。事故直接经济损失约100万元。

四、事故原因分析

（一）死亡鉴定意见

云霄县公安局物证鉴定室鉴定意见: 黄*明主要损伤是全身多处挫擦创，颅骨、右侧第4、5肋骨、左胫骨上端、右侧胫腓骨中下段骨折；根据损伤特点呈内重外轻。符合高坠伤，其尸体上损伤可一次性形成，分析认为黄*明死因符合高坠致颅脑损伤、脑功能障碍死亡。

（二）现场勘查情况

事故发生后，县应急局工作人员对事故现场勘查，业主方总经理冯*平、施工方负责人陈*翼参与现场勘查：******有限公司在建钢结构彩钢板厂房是新建厂房，厂房坐北朝南，工程基本完工，处于收尾阶段，进行厂房门口的雨棚为钢结构加装彩钢板。事故发生地点位于厂房西面厂门，西面厂门上方的雨棚为钢结构加装彩钢板，长度7.5米、宽度1.7米，距离地面度6米，雨棚边缘距离厂房排水沟底6.8米。现场物品：死者身上穿戴安全带，坠落于西面厂门雨棚边缘下方排水沟处，现场余留大量血迹，黄色安全帽一个（帽衫与帽壳分离），解放鞋一双，上雨棚的工具竹梯一架。事故工地现场未见安全警示标志、无安全防护网、无施工脚手架。

（三）事故直接原因

事故调查组通过现场勘查、死亡鉴定、询问谈话、调查取证，综合讨论分析认定：黄*明未经特种作业人员安全培训，未取得高处作业操作资格从事登高作业，缺乏劳动危险性认识，自行解开安全带，冒险作业，导致发生坠落死亡，是造成事故直接原因。

（四）事故间接原因

福建******有限公司是施工承包单位，对安全生产主体责任落实不够，安全生产管理制度不全，未建立公司特种作业人员管理制度；使用未经特种作业人员安全培训，并取得高处作业操作资格人员，从事登高作业；施工现场安全管理不到位，安全员及现场施工员未到场监督施工；安全防护措施未落实，施工现场未设安全防护网；安全生产培训教育落实未到位，对新员工培训教育记录不实；施工人员安全生产责任保险过期，未延期办理安全生产责任保险。是造成事故的间接原因。

五、事故性质认定

调查认定，******有限公司“2023.11.8”高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对有关人员和单位的处理建议

（一）有关单位责任认定及处理建议

1.福建******有限公司是施工承包单位，对安全生产主体责任落实不够，安全生产管理制度不全，未建立公司特种作业人员管理制度；使用未经特种作业人员安全培训，并取得高处作业操作资格人员，从事登高作业；施工现场安全管理不到位，安全员及现场施工员未到场监督施工；安全防护措施未落实，施工现场未设安全防护网；安全生产培训教育落实未到位，对新员工培训教育记录不实；施工人员安全生产责任保险过期，未延期办理安全生产责任保险。对该起事故的发生负主要责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，给予福建******有限公司相应的行政处罚。

2.云霄县住房和城乡建设局作为建筑行业主管部门负责全县建筑工程质量和安全生产工作的监督检查职责，对施工单位落实企业主体责任监督检查不到位。对该起事故的发生负有监管责任。建议云霄县住房和城乡建设局向县政府作书面检讨。

3.属地单位云霄县陈岱镇人民政府，2023年以来未开展对建筑施工安全生产专项检查，对辖区内项目建设督促不到位。对该起事故的发生负有属地监管责任。建议云霄县陈岱镇人民政府向县政府作书面检讨。

（二）有关责任人处理建议

1.黄*明未经特种作业人员安全培训，并取得高处作业操作资格从事登高作业；缺乏劳动危险性认识，自行解开安全带，冒险作业，导致事故发生，对该起事故负全部责任，鉴于在事故中死亡，不予追究其责任。

2.方*，福建******有限公司的总经理，履行安全生产主要负责人职责不到位，未建立公司特种作业人员管理制度；安全生产培训教育落实未到位，对新员工培训教育记录不实；施工人员安全生产责任保险过期，未延期办理安全生产责任保险；对下属施工项目部安全生产管理缺失，对该起事故的发生负主要领导责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，给予方群相应的行政处罚。

3.林*，**不锈钢五金生产项目-1#厂房、围墙等室外配套工程的项目部经理，对施工项目部安全生产监督管理不到位，安全生产培训教育落实未到位，对新员工培训教育记录不实；施工人员安全生产责任保险过期，未延期办理安全生产责任保险；使用未经特种作业人员安全培训，并取得高处作业操作资格人员，从事登高作业；施工现场组织督促安全管理不到位，致使安全员及现场施工员未到场监督施工；安全防护措施未落实，施工现场未设安全防护网。对该起事故的发生负有直接管理责任。建议由云霄县住房与城乡建设局按照《中华人民共和国建筑法》有关规定查处。

4.林*，******有限公司的**不锈钢五金生产项目-1#厂房、围墙等室外配套工程的业主代表，履行监督管理人员职责不到位，对施工现场安全管理不到位，对该起事故的发生负有管理责任。建议由云霄县住房与城乡建设局按照《中华人民共和国建筑法》有关规定查处。

5.陈*翼，福建******有限公司驻**不锈钢五金生产项目-1#厂房、围墙等室外配套工程的项目部主管，履行安全管理职责不到位，对施工作业现场安全管理缺失，安全防护措施未落实，施工现场未设安全防护网。建议由福建******有限公司按照公司有关规定进行处理。

6.方*玲，福建******有限公司驻**不锈钢五金生产项目-1#厂房、围墙等室外配套工程的专职安全生产管理人员，履行安全生产管理人员职责不到位，对施工作业现场安全管理缺失，建议由福建******有限公司按照公司有关规定进行处理。

7.方*服，云霄县陈岱镇党委副书记，分管项目建设、工业园区建设，未组织开展2023年辖区建筑施工安全专项检查。建议其向陈岱镇党委、政府书面检讨。

8.陈*琼，云霄县陈岱镇人民政府经济发展办公室主任。负责招商引资、项目建设工作，对辖区项目工程建设有检查无记录材料。建议其向陈岱镇党委、政府书面检讨。

9.阮*勇，云霄县住房和城乡建设局党组成员、二级主任科员。组织云霄县住房和城乡建设局对建设项目的安全执法检查行政处罚次数较少，监督不够；建设施工单位生产安全事故应急救援预案未在住建局备案。建议其向局党组书面检讨。

10.杨*利，云霄县建设工程质量安全站站长，检查发现事故安全隐患较少，对建设施工单位督促不够。建议云霄县住房和城乡建设局党组对其进行通报批评。

11.李*鹏，云霄县建设工程质量安全站副站长，是事故单位建设项目的业务联络组长，未能发现事故单位存在安全隐患，对事故单位监管不到位。建议云霄县住房和城乡建设局党组对其进行组织处理。

七、事故防范和整改措施

根据事故调查“四不放过”原则，为深刻吸取事故教训，加强安全生产管理，杜绝同类事故的再次发生，提出以下防范措施。

（一）福建******有限公司要深刻吸取教训，严格履行安全生产管理职责，对本项目进行一次全面的安全隐患排查工作，切实加强自身的安全监管工作，对存在的问题要立即采取措施整改，确保符合安全规范标准，建立健全安全生产各项规章制度，加强对员工的安全教育，加强施工人员作业行为的管理和考核，对已入职的施工人员素质和从业经验严格把关，对工地所有人员重新考核和审查。严格执行《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规的规定，加强对项目施工当中的监督管理，严格落实安全生产责任，杜绝各种人的不安全行为和物的不安全状态，防止生产安全事故再次发生。

（二）云霄县住房和城乡建设局，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，认真履行行业监管职责，切实加强行业安全监管，加大行政执法力度，严厉打击非法违法生产经营建设行为，彻底治理纠正和解决违规违章问题，对安全隐患要督促整改到位，形成有效闭环管理，杜绝生产安全事故发生。

（三）各乡镇（开发区）要落实好属地监管责任，各有关单位要落实好行业监管责任，立即组织开展全县在建工程项目安全生产专项检查，对安全隐患要督促整改到位，形成有效闭环管理。要切实加强对工程重要设施设备的监督管理，对不具备安全施工条件企业，一律责令停止施工建设，整改复查合格后，方可继续生产经营。对存在重大安全隐患且拒不落实整改的要报县政府给予挂牌督办，对无法整改又不能确保安全的要上报县政府依法予以关闭。

******有限公司

“2023.11.8高处坠落死亡事故处理组

2023年11月23日