2023年3月4日18时32分许，云霄县******有限公司（******建设项目）发生一名施工人员（邵*旭，男，云南省昭通市**县**镇，身份证：532130******38）收工时，从23层电梯井坠落至一楼电梯轿厢上方，受伤死亡。

接到事故报告后，云霄县120急救中心、消防救援大队、云霄县公安局治安大队、法医、下河乡派出所，立即到达事故现场救援。20时30分，云霄县应急管理局接到公安110报告，立即赶赴下河乡******事故现场勘查，开展事故善后有关工作。

为查明问题、总结经验、汲取教训，经云霄县人民政府批准， 成立******“2023.3.4”高处坠落死亡事故调查处理组（以下简称“调查组”），调查组由县安办主任、应急局局长罗坤辉任组长，县政府办、纪委监委、应急局、公安局、住建局、市监局、总工会等部门抽调工作人员组成。漳州市安全生产委员会办公室对该起事故进行挂牌督办。

调查组坚持依法依规、实事求是、科学严谨、全面客观的原则，通过现场勘查、调阅资料、问询谈话、调查取证、讨论分析等方式，复盘事故发生过程，调查有关地方党委政府和相关部门单位履职情况，认定了事件性质，总结分析经验教训，提出了改进工作的措施建议。

调查认定，云霄县******有限公司“2023.3.4”高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故有关单位基本情况

（一）建设业主单位：云霄县******有限公司，成立于2021年01月13日，企业类型：其他有限责任公司，详细地址为：福建省漳州市云霄县，统一社会信用代码：91350622******，法定代表人：林*，注册资本为1000万人民币，经营范围:房地产开发经营；各类工程建设活动；住宅室内装饰装修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：国内贸易代理；建筑材料销售；农产品的生产、销售、加工、运输、贮藏及其他相关服务；创业投资（限投资未上市企业）；酒店管理；电子专用材料销售；商务代理代办服务；物业服务评估（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

1.工程名称：*******—A#楼、B#-C#配电室、1#-3#楼、5#-9#楼、配套用房及地下室、幼儿园。

2.建设工程施工许可证：350622202104290101，施工单位：福建******有限公司，监理单位：厦门******有限公司。

（二）施工总承包单位：福建******有限公司，统一社会信用代码：91350524******，法定代表人：杨*，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股) ，成立日期：2020-02-04，企业地址：福建省泉州市安溪县**镇，经营范围：房屋建筑工程、市政工程、装饰工程、水利水电工程、建筑智能化工程、市政道路工程、土石方工程、隧道工程、桥梁工程、管道工程、环保工程、地基与基础工程、城市及道路照明工程、机械设备安装工程、消防设施工程、城市园林绿化工程、建筑幕墙工程设计与施工；建筑工程劳务分包；建材（不含危险化学品）的技术研发、推广、销售；机械设备租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

1.建筑业企业资质证书,编号：D2535******，有效期：2021年12月31日至2025年5月27日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级，发证单位：福建省住房和城乡建设厅。

2.安全生产许可证,编号：（闽）JZ安许证字{2020}******,有效期：2022年1月7日至2023年6月11日，许可范围：建筑施工，发证单位：泉州市住房和城乡建设局。

3.2021年4月6日，云霄县******有限公司与福建******有限公司签订《******—A#楼、B#-C#配电室、1#-3#楼、5#-9#楼、配套用房及地下室、幼儿园建设工程施工合同》。

4.福建******有限公司驻******项目部项目负责人王*龙，项目技术负责人：王*剑，安全员：曾*栋。

（三）施工监理单位：厦门******有限公司，成立于2001年5月18日，公司坐落在福建省，地址：厦门市思明区**路;统一社会信用：913502037******，法定代表人：周**，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，经营范围为:许可项目：建设工程监理；建设工程施工；建设工程设计（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：工程管理服务；招投标代理服务；工程造价咨询业务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；采购代理服务；政府采购代理服务（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

1.2021年4月8日，云霄县******有限公司与厦门******有限公司签订《******建设工程监理合同》。

2.监理资质为房屋建筑工程监理甲级，编号：E135002763-4/2，有效期：2019年7月18日至2024年7月18日，发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部。

3.总监理工程师：周*峰，专业监理师：周*明、孙*伟。

（四）施工专业分包单位：厦门******有限公司，成立：1993-04-28，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：江*东，统一社会信用代码为91350200******，企业地址：厦门市思明区，经营范围：建设工程的设计与施工；室内外装饰、设计；建筑装饰材料的加工及销售；不锈钢构件制作加工（仅限委托其他合法的市场主体从事制作加工）。

1.建筑业企业资质证书，编号：D335******，有效期：2020年1月6日至2025年1月5日，资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包壹级，发证单位：厦门市住房和城乡建设局。

2.安全生产许可证，编号：（闽）JZ安许证字{2005}******,有效期：2019年7月11日至2025年5月25日，许可范围：建筑施工，发证单位：厦门市住房和城乡建设局。

3.2022年05月05日，福建******有限公司与厦门******有限公司签订《******—A#楼、B#-C#配电室、1#-3#楼、5#-9#楼、配套用房及地下室、幼儿园外墙涂料工程专业分包合同》。

（五）电梯安装单位：广西******有限公司，成立：2015年7月31日，地址：南宁市兴宁区**路**号;企业类型：有限责任公司(自然人独资)，统一社会信用代码：914501023******，法定代表人：吴*婷，经营范围为:电梯的安装、改造、维修（具体项目以审批部门批准的为准）；销售：电梯及配件、机械设备、停车场设备及配件、空调及配件、安防设备、电子产品（除国家专控产品）、机电设备；电梯、扶梯的装饰、装潢；钢结构工程、土建工程、地基与基础工程、建筑装饰装修建筑工程设计与施工（以上项目涉及资质证的，凭有效资质证经营）；钢结构设计、制作、安装；电梯工程技术咨询；建筑材料（除危险化学品）、装饰材料（除危险化学品）销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

1.特种设备生产许可证,编号：TS******-2023,有效期：2020年11月27日至2023年12月19日，许可项目：电梯安装（含修理），发证单位：广西壮族自治区市场监督管理局。

2.云霄县******开发有限公司与深圳市******有限公司签订《电梯设备销售合同》合同编号：ZX-XS-******-6；云霄县******有限公司与广西******有限公司签订《电梯安装工程合同》合同编号：ZX-AZ-******-6。

3.电梯安装负责人：刘*方，男，汉族，身份证住址：黑龙江省双城市**镇**村，身份证号：230182********36 。

（六）事故电梯基本情况：******2号楼2-1客梯，电梯品牌为巨人通力，产品参数：GPS33E(1000/1.75)24/13/13，产品编号：44683012。2023年1月6日，电梯安装后漳州市特检院进行电梯初检；2023年3月2日，漳州市特检院到******建设项目客梯4部电梯进行复检，电梯检验报告未出，该乘客电梯未安装层呼。

（七）死者基本情况：邵*旭，男，云南省昭通市**县**镇，身份证：532130******38。邵*旭系厦门******有限公司雇佣的普工，2023年3月2日入职岗前培训，2023年3月4日公司安排到云霄县******开发有限公司******建设项目施工作业。

（八）行业主管及属地监管情况：建筑施工安全监管单位为云霄县住房和城乡建设局；属地监管乡镇：云霄县下河乡人民政府。

二、事故发生经过

（一）事故经过：2023年3月4日下午，厦门******有限公司雇佣的5名外墙吊篮设备移位作业工人（邵*旭、邵*强、张*勇、陈*洪、武*坤）到达云霄******建筑工地，对2号楼、3号楼的吊篮设备进行移位作业。其中邵*旭、武*坤负责2号楼24层楼顶的吊篮设备移位作业，他们走到2号楼的一楼电梯处，欲乘坐2号楼已安装好的客梯，当时在现场的安全员曾*栋告知他们客梯不能使用，因电梯正在维保检查未正式交付使用。于是他们2人走楼梯上至24层进行施工作业。

2023年3月4日17时40分从工地下班后，施工人员及施工管理人员均回生活区，武*坤与邵*旭自行返回2号楼，要去2号楼24层顶楼收拾施工工具。17时51分45秒，武*坤与邵*旭到2号楼1号客梯门口，邵*旭用自身携带的电梯三角钥匙打开电梯门，武*坤与邵*旭进入电梯，邵*旭用三角钥匙按23层按键，再把电梯三角钥匙放进上衣内衣口袋，两人在轿厢里聊天说笑，到达23层电梯顶层后，走出电梯门走上24层。17时53分54秒，邵*旭1人再次使用电梯三角钥匙打开23层电梯门乘坐电梯下楼；17时58分30秒，邵*旭返回2号楼1号客梯门口使用三角钥匙打开电梯门乘坐电梯上楼；18时32分46秒，武*坤与邵*旭收拾好工具准备一同乘坐电梯下去，于是邵*旭先走下23层去开电梯门。当武*坤提着收拾好的工具箱走到24层楼梯口拐角处时，听到有东西坠落的声音，武*坤呼喊邵*旭，却没有得到回应，于是他立即下到23层及21层寻找，均没有发现邵*旭，接着拨打邵*旭手机，手机也没有信号。武*坤马上电话联系邵*强（邵*旭的堂哥）等人过来2号楼帮忙寻找邵*旭。最后发现2号楼的2-1客户电梯（当时电梯处于一楼）的电梯门开着，电梯轿厢上方有鲜血滴落，才发现邵*旭已经从23层电梯井坠落到一楼的电梯轿厢上方。

三、事故应急处置及评估情况

（一）相关部门接出警情况

2023年3月4日19点25分左右，接到事故报告后，云霄县120急救中心、云霄县公安局治安大队、法医、下河乡派出所、消防救援大队等立即到达事故现场救援。20时30分，云霄县应急管理局接到公安110报告后，立即赶赴下河乡******事故现场核查。救援人员将邵*旭从电梯轿厢上方救出，经120急救医生宣布已无生命体征，民警联系法医及刑侦技术部门到现场进行勘验，经调查，死者系高空坠落死亡，排除他杀可能。

这起事故参与处置的相关部门接出警及时、处置妥当、程序合法、原因认定和法律法规应用准确，未发现有失职、渎职行为。

（二）善后处置情况

事故发生后，事故相关单位积极主动安抚死者家属，2023年3月8日，福建******有限公司与死者邵*旭家属签定《工亡补偿协议书》，共支付给邵*旭家属各项赔偿金共计人民币1460000元整。死者邵*旭的尸体于2023年3月9日火化，死者家属情绪稳定。

（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

本起事故造成1人死亡，死者邵*旭，男，云南省昭通市**县**镇，身份证：532130********38，邵*旭系厦门******有限公司雇佣普工。事故直接经济损失约150万元。

四、相关单位安全管理情况

（一）福建******有限公司，设立******施工项目部，项目管理人员具有相关执业资格；建立健全了安全生产责任制，制定了各项安全生产规章制定和操作规程；设置安全生产管理机构，配备了专职安全生产管理人员；组织制定并实施了安全生产教育培训计划，安全生产作业环境和安全施工措施费用按照计划投入；定期开展现场安全检查和隐患排查；建立了特种作业人员管理档案；有制定及备案应急预案，并组织演练。

（二）厦门******有限公司，设立******监理项目部，制定了监理项目部安全岗位职责，监理人员具有相关执业资格；制定了监理规划，监理实施细则；建立了监理例会、监理周报制度；定期组织现场安全检查、并进行安全通报及总结会；落实各项技术交底跟踪管理。

（三）厦门******有限公司是施工专业分包单位，对施工现场安全管理不到位，施工人员违规使用电梯；未全面落实安全生产责任制，部分施工人员未签订安全生产责任书；未建立安全生产隐患排查治理制度；安全生产培训教育落实未到位，对新员工培训课时不足。

（四）广西******有限公司，具有电梯安装相关执业资格，严格按照电梯安装备案要求向行业主管部门报告，安装施工方案落实安装、监测等流程；安全警示标示及防护措施到位。

五、事故原因分析

（一）死亡鉴定意见

云霄县公安局物证鉴定室鉴定意见: 邵*旭主要损伤是下颏部、上腹部、右上臂、右前臂、右小腿多次挫裂创；胸腹部挫擦伤；双侧鼻腔出血；下颌骨、胸肋骨、右肱骨、左髌骨、左胫腓骨、右侧胫腓骨多处骨折，口腔牙齿均折断。根据损伤特点呈内重外轻。符合高坠伤，邵*旭死因符合高坠致创伤性休克死亡。

（二）现场勘查情况

事故发生后，县应急局、市监局等工作人员及施工单位负责人对事故现场勘查，事故电梯：******2号楼2-1客梯，电梯品牌为巨人通力，产品参数：GPS33E(1000/1.75)24/13/13，产品编号：44683012。

1.电梯门上三角锁孔有明显安全标语：开锁危险，禁止非专业人员使用三角钥匙打开厅门，开门前先确认电梯位置等警示标语。

2.电梯轿厢安装有视频监控；电梯未安装层呼器。

3.在电梯井底发现一个安全帽破裂为两块；遗留一把电梯三角钥匙（沾有血迹）。

（三）事故直接原因

事故调查组通过现场勘查、死亡鉴定、问询谈话、调查取证、查看电梯视频资料，综合讨论分析认定：邵*旭安全意识淡薄，忽视安全警示标志，多次违规使用三角钥匙打开电梯门乘坐电梯上下楼。18时32分46秒，邵*旭欲再次从23层乘坐电梯下楼，在使用三角钥匙打开电梯门后，因傍晚时间光线不足及自身疏忽，未确认电梯轿厢停留在23层的情况下进入电梯，发生踩空失重，从23层电梯井坠落至一楼电梯轿厢上方，导致死亡。

（四）事故间接原因

1.厦门******有限公司是施工专业分包单位，对施工现场安全管理不到位，施工人员多次违规使用电梯（未投入使用），未及时发现制止；安全生产培训教育落实未到位，对新员工培训课时不足。

2.2023年3月4日工地下班（17时40分）后，施工安全人员及监理人员对工地内施工人员安全管理缺失，施工人员违规使用电梯（未投入使用），未及时发现制止。

六、事故性质认定

调查认定，云霄县******有限公司“2023.3.4”高处坠落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

七、对有关人员和单位的处理建议

（一）有关单位责任认定及处理建议

1.厦门******有限公司是施工专业分包单位，对施工现场安全管理不到位，施工人员违规使用电梯（未投入使用），未及时发现制止；未全面落实安全生产责任制，部分施工人员未签订安全生产责任书；未建立安全生产隐患排查治理制度；安全生产培训教育落实未到位，对新员工培训课时不足。对该起事故的发生负主要责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，给予厦门******有限公司相应的行政处罚。

2.云霄县住房和城乡建设局作为建筑行业主管部门负责全县建筑工程质量和安全生产工作的监督检查职责，在对建筑工程行政执法力度等方面存在不足。对该起事故的发生负有监管责任。建议云霄县住房和城乡建设局向县政府作书面检讨。

3.属地单位云霄县下河乡人民政府组织开展对建筑施工安全生产检查不够规范，对辖区内项目建设单位、施工单位、监理单位各方参建主体履职督促存在不足。对该起事故的发生负有监管责任。建议云霄县下河乡人民政府向县政府作书面检讨。

（二）有关责任人处理建议

1.死者邵*旭安全意识淡薄，忽视安全警示标志，多次违规使用三角钥匙打开电梯门乘坐电梯上下楼，自带三角钥匙打开电梯门操作不慎从23层电梯井高处坠落至一楼电梯轿厢上方，导致事故发生，对该起事故负全部责任，鉴于在事故中死亡，不予追究其责任。

2.江*东，厦门******有限公司的总经理，履行安全生产主要负责人职责不到位，未能严格落实安全生产责任制；安全生产隐患治理不到位；对员工安全教育落实不到位；对下属施工项目部安全生产管理缺失，对该起事故的发生负主要领导责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，给予江*东相应的行政处罚。

3.王*龙，福建******有限公司驻******项目的项目部经理，对施工项目部安全生产监督管理不到位，对施工加班人员现场管理不到位，对该起事故的发生负有管理责任。建议由福建******有限公司按照公司有关规定进行处理。

4.周*峰，厦门******有限公司驻******项目的总监理工程师，履行监理管理人员职责不到位，对施工人员现场监理不到位，对该起事故的发生负有管理责任。建议由厦门******有限公司按照公司有关规定进行处理。

八、事故防范和整改措施

根据事故调查“四不放过”原则，为深刻吸取事故教训，加强安全生产管理，杜绝同类事故的再次发生，提出以下防范措施。

（一）各参建单位要深刻吸取教训，严格履行安全生产管理职责，对本项目进行一次全面的安全隐患排查工作，切实加强自身的安全监管工作，对存在的问题要立即采取措施整改，确保符合安全规范标准，建立健全安全生产各项规章制度，加强对员工的安全教育。严格执行《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》等有关法律法规的规定，加强对项目施工当中的监督管理，严格落实安全生产责任，杜绝各种人的不安全行为和物的不安全状态，防止生产安全事故再次发生。

（二）加强施工人员素质和安全教育，加大安全生产工作宣传力度，以血淋淋的教训切实对施工人员内心产生触动，促使其抛弃侥幸心理，提高施工人员风险意识，从本质上杜绝人的不安全行为，树立“生命至上、安全第一”的思想，防止类似事故发生。

（三）各乡镇（开发区）要切实强化政府及其相关部门的安全监管责任，要立即组织开展全县建筑施工工程安全生产专项检查，对安全隐患要督促整改到位，形成有效闭环管理。要切实加强对工程重要设施设备的监督管理，对不具备安全施工条件企业，一律责令停止施工建设，整改复查合格后，方可继续生产经营。对存在重大安全隐患且拒不落实整改的要报县政府给予挂牌督办，对无法整改又不能确保安全的要上报县政府依法予以关闭。

云霄县******有限公司“2023.3.4”高处坠落死亡事故调查处理组

2023年4月28日