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云霄县人民政府办公室关于印发云霄县新型农村合作医疗意外伤害补充保险工作实施方案的通知

发布时间:2016-11-23  发布机构:县府办  来源:县府办  【字体:

云政办〔2016〕135号

 

云霄县人民政府办公室关于印发云霄县新型农村合作医疗意外伤害补充保险工作实施方案的通知

 

各乡镇人民政府、云霄经济开发区管委会,县直有关单位:

《云霄县新型农村合作医疗意外伤害补充保险工作实施方案》已经县政府同意,现印发给你们,请认真组织实施。

 

 

 

                        云霄县人民政府办公室

                          2016年11月17日

    (此件主动公开)


云霄县新型农村合作医疗意外伤害补充保险工作实施方案

 

为进一步提高城乡居民健康保障水平,切实增强新型农村合作医疗保险工作实效,结合我县实际情况,特制定本实施方案。

一、目的意义

新型农村合作医疗意外伤害补充保险是一项利国利民的重要活动,是一种保障适度、保费低廉、赔付简便有效的金融扶贫手段,是对城乡居民医保制度的有益补充,对有效服务“三农”,满足城乡居民保障需求,促进社会主义新农村建设具有重要的意义和作用。

二、目标任务

新型农村合作医疗意外伤害补充保险与新型农村合作医疗保费同时布置,同步开展,合并缴费,做到应保尽保。

三、工作原则

(一)新型农村合作医疗意外伤害补充保险工作开展按照“政府组织引导、部门协调推动、社会积极参与、参保范围广泛”的原则进行。

(二)坚持“保障适中、覆盖广泛”原则,既要确保“新型农村合作医疗意外伤害补充保险”缴纳保费低廉,又要确保对城乡居民保障适度,最大限度的使广大群众受益。

(三)坚持“保险条款通俗易懂,核保理赔快速简单”原则,优化咨询理赔程序,及时兑付保险金。

四、参保范围

凡参加我县新型农村合作医疗保险的人员,均可自愿以人为单位参加此保险,作为意外伤害补充保险的被保险人。

五、工作内容

(一)承保机构

中国人寿保险股份有限公司云霄县支公司(下称“县国寿公司”)。

(二)保险期限

保险期间一年,与新型农村合作医疗保险一致,为次年1月1日至12月31日,到期再缴费续保。

(三)保费与保险责任:(具体以保险条款为准)

保障项目

保障

保费

意外伤害身故、伤残

身故10000元,伤残按照伤残等级比例支付

10

意外伤害医疗

2000

意外伤害住院津贴

20/

猝死

2000

1.被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的,县国寿公司按本合同约定的保险金额扣除已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金,本合同终止。

2.被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的,县国寿公司根据《人身保险伤残评定标准(行业标准)》的规定,按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。

当同一保险事故导致两处或两处以上伤残时,县国寿公司仅按其中一处的伤残等级给付伤残保险金:如果各处的伤残等级不完全相同且最重的伤残等级所对应的伤残只有一处,县国寿公司按最重的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金;如果各处的伤残等级完全相同或最重的伤残等级所对应的伤残有两处或两处以上,县国寿公司将该伤残等级在原基础上晋升一级(但最高晋升至第一级),并按晋升后的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。同一部位和性质的伤残,不能采用《标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

《人身保险伤残评定标准(行业标准)》对功能和残疾进行了分类和分级,将人身保险伤残程度划分为一至十级,最重为第一级,最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档,伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%,伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。

3.意外伤害死亡及伤残保险金最高赔付标准为1万元,一次或累计给付的保险金达到该限额时,意外身故与残疾保障责任终止。

4.被保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害在城乡居民医保定点医疗机构或县国寿公司认可的其他医疗机构诊疗,对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用,县国寿公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及100元的免赔额后,对其余额按80%给付比例给付医疗保险金。

意外伤害医疗保险金以2000元为限,一次或累计给付的意外伤害医疗保险金达到2000元时,意外伤害医疗保障责任终止。

5.被保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害在城乡居民医保定点医疗机构或县国寿公司认可的其他医疗机构住院治疗,县国寿公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金,但每次住院的给付日数以九十日为限,且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同,并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日,则本次住院与前次住院视为同一次住院。

6.被保险人猝死(以医院/公安/司法机关的鉴定为准),给付2000元,本保险合同终止。

(四)责任免除

因下列情形之一,导致被保险人身故、伤残、产生医疗费用或住院治疗的,县国寿公司不承担给付保险金的责任:

1.保险单中特别约定县国寿公司不承担保险责任的事项;

2.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

3.被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

4.被保险人自杀或故意自伤,但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外;

5.被保险人斗殴、醉酒,服用、吸食或注射毒品;

6.被保险人酒后驾驶机动车;

7.被保险人非治疗原因的整容、整形和变性手术导致的医疗事故;

8.被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复;

9.被保险人的精神和行为障碍;

10.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

11.核爆炸、核辐射或核污染。

(五)释义

意外伤害:指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

(六)意外伤害补充保险理赔服务手续 1.理赔申请资料:采取手续简化的原则,申请材料具体如下:

申请项目

申请人

应备资料

1.理赔申请书
2.
保险合同原件
3.
理赔委托书和受托人身份证明原件(仅适用于理赔委托)
4.
权益转让及权益受让声明书(仅适用于权益转让)
5.
银行卡()原件/复印件
6.
出险人身份证明原件
7.
医疗费用发票原件(社保已报销的可提供复印件)、费用汇总清单、社保已报销单证、第三方已报销证明
8.
住院病历(含病案首页.入院记录),申请医疗费用赔付的总医疗费用在一万元及以上的需提供
9.
出院小结
10.
意外事故证明(有公安机关等第三方介入的,如道路交通事故认定书及其驾驶证和行驶证、安全事故处理证明、治安案件的案情证明、刑事案件证明、工伤认定书、急救等医疗记录等)
11.
()诊病历/处方(标明药品单价.剂量.金额)
12.
医疗费用发票复印件
13.
受益人、法定继承人身份证明原件及与被保险人关系证明(户籍管理部门或公证部门出具)
14.
身故证明书、户口注销证明(户口簿加盖死亡注销章)、火化/土葬证明(提供其中的两项即可)
15.
残疾鉴定报告(根据保险合同约定的残疾伤残鉴定标准)
16.
猝死医学死亡证明

意外住院医疗

被保险人

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10

意外门诊医疗

1.2.3.4.5.6.7.10.11

意外伤害日额津贴

1.2.3.4.5.6.9.12

意外伤害身故

保单指定受益人或法定继承人

1.2.3.4.5.10.13.14

意外伤害伤残

被保险人

1.2.3.4.5.6.8.9.10.15

猝死

保单指定受益人或法定继承人

1.2.3.4.5.13.14.16

注:银行帐号户名必须与申请人姓名完全一致;若上述申请人未成年或不具备完全民事行为能力的,由申请人的监护人代为申请。

2.理赔服务人员

县国寿公司将在各乡镇建立意外伤害补充保险理赔服务专员,参合人员可把理赔资料提交给国寿理赔服务专员,也可以把理赔资料提交到县国寿公司柜面。

六、工作要求

(一)各乡镇(开发区)要充分认识开展城乡居民医保意外伤害补充保险的意义,把意外伤害补充保险工作作为重要内容来统一部署,切实加强组织领导,加大宣传力度,明确工作责任,落实好城乡居民医保意外伤害补充保险工作,进一步提高我县城乡居民医保工作水平。

(二)县国寿公司要认真履行职责,遵守保险法规,及时做好宣传、承保及理赔工作。一要加大宣传力度,联合乡镇进村入户,增强农民的参保意识,接受咨询,解答疑惑,营造氛围;二要负责征收人员培训、保费收缴对接、保费收缴统计、发放保单等工作,全面做好承保服务;三要注意简化工作手续,及时查勘理赔,提升客户理赔满意度。