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福建省省级医保参保人员医疗费用报销须知

发布时间:2017-07-21  发布机构:劳动保障局  来源:  【字体:

按照医疗保险有关政策规定,参保人员在统筹区内和本省范围内实行医保信息联网的地区就诊、住院、购药(含商保部分),以及福州市区内生育定点医院产前检查、生育住院其费用全部持医保卡实时进行结算;参保人员因转诊、转院、异地工作或异地安置在省外和省内未能实行医保信息联网的地区的参保人员,临时出差、探亲等原因在异地发生的医疗费用及工伤、生育、外伤所发生的费用,按以下规定进行结算。个人垫付的应由医保基金支付的费用,结算后划入参保者在兴业银行设立的帐户,参保者持医保联名卡到兴业银行服务网点兑取。

一、异地安置、异地工作参保人员医疗费用报销

(一)住院医疗费用

异地安置、异地工作参保人员应及时填写《异地医疗申请表》,并送省医疗保险管理中心备案存档。因病情需要,在安置地住院时,必须事先告知原工作单位,由原工作单位出示证明报省医保中心备案。已实行全省医保联网的地市,一律刷卡结算;异地工作或异地安置在省外和省内未能实行医保信息联网的地区的参保人员,患者在出院后的一个月内持以下资料办理报销手续。

1、医疗费用发票;

2、医疗费用汇总清单;

3、病案首页复印件;

4、出院小结;

 5、长、短医嘱复印件;

(以上材料盖就诊医院相关科室审核专用章)

6、本人社会保障卡。

(二)门诊特殊病种和治疗项目费用

已办理门诊特殊病种和治疗项目认定的异地安置、异地工作人员在异地发生的特殊病种门诊医疗费用,年度累计超1200元以上的,可申请每季度报销一次,报销受理终结日为次年的331日,每年1231日以后发生的医疗费用顺转到次年结算。

报销需提供以下资料:

1、医疗费用发票;

2、门诊病历复印件;

3、门诊医疗费用收费清单(药品需标明规格、剂量、剂型、单价和总价);

(以上材料盖就诊医院相关科室审核专用章)

4、本人社会保障卡。

(三)普通门诊费用报销

  异地发生的普通门诊医疗费用,每季度报销一次,报销受理终结日为次年的331,每年1231日以后发生的医疗费用顺转到次年结算。

报销需提供以下资料:

1、医疗费用发票;

2、门诊医疗费用收费清单(药品需标明规格、剂量、剂型、单价和总价);

3、病历复印件;

(以上材料盖就诊医院相关科室审核专用章)

4、本人社会保障卡。

二、转异地就诊住院的医疗费用报销

参保人员因病情需要或因当地医院设备条件所限须转统筹区外进行检查治疗,应先到相关定点医院办理转外就医申请,并报省医保中心审批。转外就医的医疗费用,由个人先垫付,待出院后的1个月内持以下资料到医保中心办理核销手续。

1、医疗费用发票;

2、医疗费用汇总清单;

3、病案首页复印件;

4、出院小结;

5、长、短医嘱复印件;

(以上材料盖就诊医院相关科室审核专用章)

6、本人社会保障卡;

7、《参保人员转外就医申请表》原件。

三、临时公差、法定假期期间的医疗费用报销

参保人员因临时公差、外出探亲(不含境外)所发生的异地医疗费用,在费用发生后一个月内持以下资料到省医保中心办理报销手续。

1、医疗费用发票;

2、门诊医疗费用收费清单(药品需标明规格、剂量、剂型、单价和总价);

3、病历原件、复印件;

(以上材料盖就诊医院相关科室审核专用章)

4、本人社会保障卡;

5、单位证明。

如因病情需要,在外出地住院治疗时,必须事先告知工作单位,由单位出示证明报省医保中心备案。参保者在出院后的一个月内持以下资料办理报销手续。

1、医疗费用发票;

2、医疗费用汇总清单;

3、病案首页复印件;

4、出院小结;

5、长、短医嘱复印件;

(以上材料盖就诊医院相关科室审核专用章)

6、本人社会保障卡;

7、单位证明。

四、工伤、异地生育医疗费用报销

已在省医疗保险管理中心办理工伤、生育医疗费用统筹管理的省、部属驻榕机关、事业单位、社会团体职工所发生的工伤、异地生育医疗费用,在费用发生后六个月内持以下资料到省医保中心办理报销手续。

(一)异地生育医疗费用报销需提供以下材料:

1、医疗收费有效单据(门诊、住院);

2、门诊病历复印件;

3、费用清单(门诊清单、住院汇总清单);

4、出院小结;

5、长、短医嘱复印件;

(以上材料盖就诊医院相关科室审核专用章)

6、独生子女证(父母光荣证)或准生证;

7、《省、部属驻榕机关事业单位生育医疗费用申报表》;

8、《非定点医疗机构就诊申请表》原件;

9、本人社会保障卡。

(二)工伤医疗费用报销需提供以下材料:

1、医疗收费有效单据(门诊、住院);

2、费用清单(门诊清单、住院汇总清单);

3、出院小结;

4、门诊病历复印件;

5、长、短医嘱复印件;

(以上材料盖就诊医院相关科室审核专用章)

6、工伤认定复函;

7、本人社会保障卡。

五、商业补充医疗保险的费用结算

异地工作或异地安置在省外和省内未能实行医保信息联网地区的参保人员,年度内符合医保目录内的医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额,进入商业补充医疗保险支付阶段的费用(含门诊特殊病种和治疗项目与住院费用),由本人或代理人向商业保险公司设在省医疗管理中心的服务窗口提出理赔申请,赔付时需提供以下资料

 (一)所需证件

1、患者身份证复印件2份;

2、患者社会保障卡复印件2份;

3、患者或继承人银行卡复印件2份。

(二)住院费用结算所需资料

1、住院发票原件;

2、住院证明书原件;

3、疾病证明书原件;

4、住院长、短期医嘱单;

5、省医保中心费用结算单、费用清单;

6、异地医疗费用还须出具转外就医审批表或异地安置审批表复印件1份。

(三)特殊病种门诊医疗费用结算所需资料

1、门诊发票原件;

2、门诊费用清单;

3、特殊病种门诊确认表复印件1份;

4、病历复印件;

5、异地安置审批表复印件1份。

六、医疗保险统筹基金不予支付的医疗费用

1、应有工伤、生育保险和其他赔付责任范围支付的医疗费用;

  2、境外(含、港、澳、台地区)所发生的医疗费用;

  3、停职中断参保期间发生的医疗费用,但个人帐户资金可使用;

4、缓缴期满仍未缴费的,暂停其在职职工享受统筹基金支付的待遇。此间发生的医疗费用全部由用人单位负担;

5、  未办理审批手续的转诊转院、家庭病床、非定点医疗机构及零售药店就医购药所发生的医疗费用;

6、  违法犯罪、酗酒、自杀、自残发生的医疗费用;

7、  交通事故所发生的应由肇事者承担的医疗费用;

8、  严重自然灾害等不可抗拒所发生的直接医疗费用;

9、  定点医疗机构医疗事故所发生的相关医疗费用;

10、司法及劳动医疗鉴定费用。

 

 

 

 

祝您健康平安!!!